Introdução

A sequência rápida de intubação (SRI) é um procedimento essencial na medicina de emergência para assegurar e proteger as vias aéreas do paciente de forma rápida e eficaz. Este método é especialmente útil em situações em que o paciente não pode proteger suas vias aéreas ou precisa de suporte ventilatório imediato. Este artigo detalha quando devemos realizar a SRI, descreve cronologicamente as medicações usadas no pré-tratamento, indução e bloqueio neuromuscular, conforme a literatura médica atualizada da ABRAMEDE, AMIB, Associação Brasileira de Anestesia e o Manual de Walls no manejo da via aérea na emergência.

Indicações para a Sequência Rápida de Intubação.

A SRI deve ser realizada nas seguintes situações:

– Insuficiência respiratória aguda.
– Comprometimento neurológico com perda de proteção das vias aéreas.
– Insuficiência ventilatória.
– Trauma facial ou cervical grave.
– Disfunção hemodinâmica severa que requer intubação para estabilização.

A SRI envolve uma série de etapas bem definidas. Abaixo, são descritas as fases conforme a literatura médica das principais associações, como a Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE), a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e a American Board of Anesthesiology (ABA).

1. Preparação:
 Avaliação: Realizar uma avaliação rápida do paciente, identificando possíveis dificuldades para ventilação com máscara e intubação.
 Equipamento**: Preparar todo o equipamento necessário, incluindo laringoscópio, tubos endotraqueais de tamanhos apropriados, fio-guia, seringas, dispositivos de ventilação, aspirador e medicamentos.
 Auxílio**: Assegurar a presença de pessoal qualificado para assistência.

2. Pré-oxigenação:
 Oxigenação**: Administrar oxigênio a 100% por máscara facial ou via ventilação não invasiva, por pelo menos 3 minutos, para criar uma reserva de oxigênio e reduzir a dessaturação durante a apneia induzida pelos medicamentos.

3. Pré-tratamento (opcional):
 Medicações: Administrar medicamentos para atenuar a resposta ao reflexo de laringoscopia e intubação (por exemplo, lidocaína, opioides como fentanil) se indicado, especialmente em pacientes com hipertensão intracraniana ou doença cardiovascular.

4. Paralisia com Indução:
 Indução**: Administrar um agente indutor rapidamente atuante (por exemplo, etomidato, ketamina, propofol).
 Paralisia**: Administrar um agente bloqueador neuromuscular de ação rápida (por exemplo, succinilcolina ou rocurônio) imediatamente após o agente indutor.

5. Posicionamento:
 Alinhamento: Colocar o paciente em posição ideal. (posicionar coxim suboccipital para mante-lo na posição de ‘cheirador’), existe também a manobra de Sellick, que pode ser realizada, se não contraindicada, para prevenir a aspiração.

6. Intubação:
 Laringoscopia: Inserir o laringoscópio, visualizar as cordas vocais e inserir o tubo endotraqueal.
 Confirmação: Verificar a colocação correta do tubo através da ausculta bilateral do tórax, capnografia contínua e observação do movimento torácico.

7. Pós-Intubação:
 Fixação: Fixar o tubo endotraqueal adequadamente.
 Ventilação: Ajustar os parâmetros do ventilador conforme necessário.
 Medicações: Administrar sedação contínua e analgesia para o conforto do paciente.

Uma droga que pode ser utilizada entre as mencionadas anteriormente é a Dexmedetomidina (Precedex):

1. Indicações:
a) Sedação: Utilizado para sedação de pacientes em unidades de terapia intensiva (UTI).
b) Procedimentos: Sedação de pacientes durante procedimentos diagnósticos e cirúrgicos de curta duração.

2. Posologia:
a) Adultos em UTI:
– Dose de ataque: 1 mcg/kg administrada por 10-20 minutos.
– Infusão contínua: Ajuste da dose entre 0,2 a 0,7 mcg/kg/h, conforme resposta clínica.
Procedimentos:
a) Dose de ataque: 1 mcg/kg durante 10 minutos.
b) Infusão contínua: 0,2 a 1 mcg/kg/h.

3. Farmacocinética:
– Absorção: Administra-se por via intravenosa.
– Distribuição: Volume de distribuição é de aproximadamente 1,54 L/kg.
– Metabolização: Extensivamente metabolizado no fígado via glucuronidação e oxidação através das enzimas CYP2A6.
– Meia-vida: Aproximadamente 2-3 horas.
– Excreção: Principalmente via renal, com cerca de 95% do fármaco ou seus metabólitos excretados na urina.

4. Doses Mínima e Máxima:
– Dose mínima de manutenção: 0,2 mcg/kg/h.
– Dose máxima de manutenção: Geralmente não excede 1 mcg/kg/h em sedação leve e moderada.

5. Efeitos Colaterais:
– Cardiovasculares: Bradicardia, hipotensão, hipertensão (particularmente durante a administração da dose de ataque).
– SNC: Sedação excessiva, sonolência, vertigens.
– Respiratório: Geralmente tem efeito mínimo em depressão respiratória.
– Outros: Náusea, boca seca, febre, sintomas de retirada (agitação, cefaleia, hipertensão) se a infusão for interrompida de forma abrupta.

Precauções e Considerações:
– Monitoramento: Necessário monitoramento contínuo dos sinais vitais, incluindo pressão arterial e frequência cardíaca.
– Populações Especiais: Ajuste de dose pode ser necessário em pacientes com insuficiência hepática ou renal.
– Interrupção Gradual: Recomenda-se a retirada gradual para evitar sintomas de abstinência.

A Dexmedetomidina é um agente sedativo eficaz e versátil com um perfil favorável de segurança, amplamente utilizado em ambientes de UTI e procedimentos diagnósticos/cirúrgicos de curta duração. É importante realizar uma administração cuidadosa e monitoramento constante dos pacientes para maximizar os benefícios e minimizar os riscos associados ao seu uso.

8. Reavaliação: Monitorar continuamente os sinais vitais e corrigir qualquer complicação, como deslocamento do tubo ou barreiras à ventilação.

Essas etapas devem ser realizadas de forma rápida e coordenada para garantir a segurança do paciente e a eficácia da intubação. Cada instituição pode ter pequenas variações ou protocolos específicos com base nas diretrizes das associações mencionadas, mas o fluxo geral das fases permanece consistente.

Pré-Tratamento

Atropina

Indicação: Prevenção de bradicardia em pacientes pediátricos e em adultos sensibilizados pelo uso de agentes vagotônicos.

Posologia:
– Doses pediátricas: 0,02 mg/kg (mínima de 0,1 mg e máxima de 0,5 mg).
– Doses adultas: 0,5-1 mg.

Farmacocinética:
– Início de ação: 1-2 minutos.
– Duração: 30-60 minutos.

Apresentações: Ampolas de 0,5 mg/mL e 1 mg/mL.

Efeitos adversos: Boca seca, visão turva, taquicardia, retenção urinária, confusão.

Lidocaína

Indicação: Supressão de resposta pressórica e intracraniana a manipulação da via aérea.

Posologia:1-1,5 mg/kg, geralmente administrada em bolus intravenoso.

Farmacocinética:
– Início de ação: 45-90 segundos.
– Duração: 10-20 minutos.

Apresentações: Ampolas de 1% ou 2% (10 mg/mL ou 20 mg/mL).

Efeitos adversos: Tontura, parestesia, convulsões em doses altas, arritmias.

Fentanil

Indicação: Analgesia e controle de resposta pressora.

Posologia: 1-3 µg/kg, administrado lentamente para evitar rigidez torácica.

Farmacocinética:
– Início de ação: 1-2 minutos.
– Duração: 30-60 minutos.

Apresentações: Ampolas de 50 µg/mL.

Efeitos adversos: Depressão respiratória, rigidez torácica, náuseas, vômitos.

Medicações de Indução

Etomidato

Indicação: Indução rápida e curta, especialmente em pacientes hemodinamicamente instáveis.

Posologia: 0,2-0,3 mg/kg.

Farmacocinética:
– Início de ação: 10-15 segundos.
– Duração: 3-12 minutos.

Apresentações: Ampolas de 2 mg/mL.

Efeitos adversos: Mioclonias, supressão adrenal temporária, náuseas.

Propofol

Indicação: Indução rápida, amnésia e sedação.

Posologia:1-2 mg/kg.

Farmacocinética:
– Início de ação: 15-30 segundos.
– Duração: 5-10 minutos.

Apresentações: Ampolas de 10 mg/mL.

Efeitos adversos: Hipotensão, bradicardia, apneia.

Cetamina

Indicação: Indução em pacientes hemodinamicamente instáveis ou com broncoespasmo.

Posologia: 1-2 mg/kg.

Farmacocinética:
– Início de ação: 30-60 segundos.
– Duração: 10-20 minutos.

Apresentações: Ampolas de 50 mg/mL ou 100 mg/mL.

Efeitos adversos: Alucinações, aumento da pressão intracraniana, taquicardia, hipertensão.

Midazolam

Indicação: Sedação e amnésia.

Posologia: 0,1-0,3 mg/kg.

Farmacocinética:
– Início de ação: 1-2 minutos.
– Duração: 15-30 minutos.

Apresentações: Ampolas de 1 mg/mL e 5 mg/mL.

Efeitos adversos: Depressão respiratória, sedação prolongada, hipotensão.

Bloqueadores Neuromusculares

Succinilcolina

Indicação: Paralisia muscular rápida e de curta duração.

Posologia: 1-1,5 mg/kg.

Farmacocinética:
– Início de ação: 30-60 segundos.
– Duração: 5-9 minutos.

Apresentações: Ampolas de 20 mg/mL.

Efeitos adversos: Hiperpotassemia, fasciculações, aumento da pressão intracraniana, hipertermia maligna.

Rocurônio

Indicação: Bloco neuromuscular em pacientes onde a succinilcolina está contraindicada.

Posologia: 0,6-1,2 mg/kg.

Farmacocinética:
– Início de ação: 60-90 segundos.
– Duração: 30-60 minutos.

Apresentações: Ampolas de 10 mg/mL.

Efeitos adversos: Prolongação do bloqueio neuromuscular, reações alérgicas.

Conclusão

A sequência rápida de intubação é um procedimento vital na emergência, facilitando a proteção rápida e efetiva das vias aéreas. A escolha apropriada das medicações de pré-tratamento, indução e bloqueio neuromuscular são cruciais para o sucesso do procedimento e a segurança do paciente. Este guia baseado nas literaturas de ABRAMEDE, AMIB, Associação Brasileira de Anestesia e o manual de Walls auxilia na administração correta e eficaz dessas medicações.

Dr. José Nixon Batista
CRM 14.862/SC RQE: 21.346/SC
Médico Emergencista

Referências

1. Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE) – Diretrizes para Manejo de Via Aérea em Emergências.
2. Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) – Protocolo de Intubação em Terapia Intensiva.
3. American Board of Anesthesiology (ABA) – Normas para Indução de Anestesia.
4. Manual de Walls – Manejo da Via Aérea na Emergência, 6º edição – Artmed; 6ª edição (25 março 2024).